Q&A Injektioner Vintermötet 2024
Samlad information kring injektionsbehandling och riktlinjer
Stroke och lungemboli
Svar: Nej, vi behöver inte vänta med intravitreal anti-VEGF-behandling.
Motivering: Systemisk användning av anti-VEGF-läkemedel för cancerbehandling medför risk för systemisk hypertension samt kardiovaskulära händelser såsom TIA, stroke, hjärtinfarkt. I godkännandestudierna för anti-VEGF för ögonsjukdomar har genomgången stroke, hjärtinfarkt, förekomst av oreglerad hypertoni eller diabetes varit exklusionskriterium och det har därför funnits begränsad information om anti-VEGF-behandling till patienter med dessa tillstånd. Nyare stora real-world studier och meta-analyser har inte kunnat påvisa någon ökad risk för kardiovaskulära händelser vid intravitreal anti-VEGF-behandling för ögonsjukdomar[1-5]. Mot bakgrund av detta rekommenderas fortsatt anti-VEGF-behandling även till patienter med nyligen genomgången stroke eller hjärtinfarkt förutsatt att patientens allmäntillstånd medger det. Ett uppehåll i ögonbehandlingen på 3 mån kan göras om det inte äventyrar ögonsjukdomen.
Svar: Nej, vi behöver inte vänta.
Motivering: Se ovan.
Infektion och låga trombocyter
Svar: Ja, vi kan ge injektion. Det finns ingen påvisad koppling till ökad endoftalmitrisk.
Motivering: I en prospektiv fall-kontroll-studie från Storbritannien undersöktes riskfaktorer för endoftalmit efter intravitreal injektion[6]. Pågående antibiotikabehandling för UVI/bensår var ingen identifierad riskfaktor.
Svar: Vid trombocytopeni har man påvisat stor risk för retinala blödningar vid trombocytnivåer <20 x109/l[7, 8]. Vid trombocytnivåer >50 x109/l rekommenderas inga särskilda åtgärder inför annan kirurgi[9].
Motivering: Vid trombocytnivå <20 x109/l bör man därför överväga infusion av trombocyter innan intravitreal injektion för att minska risk för subkonjunktival, glaskropps-eller suprakoroidal blödning. Vid trombocytnivå 20–50 x109/l bör man vara extra försiktig vid injektion med så lite manipulation av ögat som möjligt. Vid trombocytnivå >50 x109/l behöver inga särskilda åtgärder vidtas.
Kombinationsbehandling och korta intervall
Svar: Nej, man får injicera även vid kortare intervall än 4v. Ingen risk för komplikationer.
Svar: Ja, fast det är ytterst sällan aktuellt. Studier påvisar inga risker med samtidig behandling med Ozurdex och anti-VEGF[10].
Blefarit och Vagel
Svar: I en prospektiv fall-kontroll-studie från Storbritannien, där riskfaktorer för endoftalmit efter intravitreal injektion undersöktes, fann man att blefarit var en riskfaktor[6]. I en annan retrospektiv fall-kontroll-studie från USA identifierades 23 endoftalmitfall av 27 736 IVT[11]. I de fall som var odlingspositiva påvisades hudbakterier som stafylococker samt streptokocker i odling. Endast i ett fall påvisades enterococker.
Upprepad topikal antibiotikabehandling efter IVT har visats leda till ökad antibiotikaresistens lokalt i ögats ytflora[18]. En meta-analys, där fler än 250 000 injektioner analyserades, fann att risken för endoftalmit var högre då man använt antibiotikadroppar i flera dagar efter IVT jämfört med IVT givna med enbart Povidon-jod och utan antibiotikadroppar[19].
Mot bakgrund av detta ska rutinmässig antibiotikabehandling i samband med IVT inte ges. Man ska alltid vara försiktig med ögonlocken och ögonfransarna vid injektion. Tryck inte för hårt. Nålen ska inte komma i kontakt med ögonfransarna.
Vid kronisk blefarit behövs det ingen särskild behandling. Det räcker med povidon för antisepsis. Vid misstanke om aktiv bakteriell konjunktivit rekommenderas antibiotika i 1v.
Ett riktmärke kan vara om ögat är rodnat. Är ögat rött -- avvakta med injektion. Är ögat blekt -- ge injektion.
Svar: Om det handlar om aktiv hordeolum (värk, svullnad mm) då ska man skjuta upp injektionen ca 10 dagar tills inflammationen har läkt ut. Chalazion (ingen aktiv inflammation) utgör inte hinder för injektion däremot. Det gör inte ont och det finns ingen ökad bakteriell belastning.
Preparationer vid injektion och injektionsteknik
Svar: Nej hålduk påverkar inte risken för endoftalmit[13]. Men hålduken kan underlätta så att injektören kan manipulera patientens huvud utan att bli osteril.
Svar: Det är visat att användning av munskydd på patient och behandlare inte påverkar risken för injektionsrelaterad endoftalmit[14]. Wen et al har dock visat att användning av munskydd eller tystnad minskar andelen odlingspositiva plattor vid simulering av injektion[15]. Eftersom det är svårt att undvika prata under ingreppet rekommenderas användning av munskydd.
Svar: Nej, man behöver inte förflytta konjunktiva.
Motivering: I en fall-kontrollstudie från USA där 23 endoftalmiter från 27 736 IVT analyserades påverkade förflyttning av konjunktiva inte risken för endoftalmit[11]. Blodiga tårar efter en stor stickblödning är vanligare om man inte förflyttar konjunktivan men ändå inget allvarligt.
Svar: En studie har visat kontaminering av membranet vid rutin hantering av vialer. Å andra sidan när vialer hade stått med lock på i luft kontaminerad med E.coli aerosoler var inga odlingar tagna på membran på vialen positiva. Vi rekommenderar att man spritar av membranet innan man drar upp läkemedel även om risken för kontaminering verkar vara extremt låg.
Svar: Ju mindre är nåldiametern (Gauge) desto mindre viktigt är det att variera insticksställe. Således bör man endast ta hänsyn till detta vid injektion av Ozurdex. Det finns anekdotiska fall med öppetstående skleral tunnel efter avlägsnande av nålen (Ozurdex).
Povidon
Svar: Det beror på koncentrationen. 2 droppar povidon 5% räcker så att man inte behöver droppa igen innan man injicerar. Använder man lägre koncentration (t.ex. 1%, 0,5%) för att minska på biverkningar (skav, irritation mm) då är det viktigt att fylla på med povidon om det har gått lång tid efter första droppen. för att läkemedlet bryts ned. Lägre koncentrationer har högre/snabbare bakteriedödande aktivitet men effekten avtar framför allt vid hög initial bakteriell belastning.
Svar: Man behöver vänta minst 30 sekunder. I en studie där odlingsprover från konjunktiva togs olika lång tid efter povidonadministrering kunde man visa att effekten av povidone kom efter 30 sekunder.
Svar: Man behöver inte skölja bort povidonet men sköljning minskar biverkningar avsevärt. Andel patienter som har så mycket besvär att de tar kontakt med sjukvården är liten varför det inte rekommenderas som standardrutin. Det kan dock vara bra som rutin innan man byter till annat antiseptiskt medel (t.ex. klorhexidin) på grund av biverkningar med povidon.
Svar: Ja, det kan man. "Jodallergi" finns inte. Jod är inte allergenen vid allergi mot skaldjur eller joderade kontrastmedel. Det är känt att povidon kan orsaka kontaktdermatit. Inga fall av anafylaktisk reaktion mot joderad povidon har beskrivits.
Svar: Om patienten har kvarstående besvär med skav och irritation som fortsätter dagen efter injektionen trots sköljning ska man överväga att byta till klorhexidin. Vid allvarlig kontaktdermatit ska man byta på en gång.
Livet efter injektion
Svar: Absolut. Inte samma dag efter injektion dock.
Svar: Dagen efter injektionen.
Svar: Ja, man kan leva som vanligt efter en injektion. Det finns ingen evidens för att bad, träning eller bastning ökar risken för endoftalmit. Mekanismen vid IVT-relaterad endoftalmit är infektion genom direkt inokulering av bakterier vid injektionen (antingen kvar på konjunktivala ytan trots antisepsis eller efter kontakt med ögonfransarna) varför det är annan flora än vid endoftalmiter efter kataraktoperationer och huvudsakligen hudflora.
Svar: Våra rekommendationer ska följa Transportstyrelsens regelverk. Observera att nya regler gäller från 2025-02-01.
Katarakt
Svar: Man bör undvika manipulation av ögat första veckan efter kataraktoperation för att minska på endoftalmitrisken. Efter första veckan har snittet läkt men man ska ändå undvika för hårt tryck på ögat som kan "öppna" ett osuturerat snitt. Generellt är det alltid bäst att injicera innan eller i samband med operation men desto viktigare om man använder InVitria eller liknande.
Svar: Se ovan
Glaukom
Svar: Man behöver inte mäta ögontrycket inför varje injektion som rutin.
Svar: Glaukomkirurger rekommenderar att undvika sticka i blåsan/shunten. Användning av InVitria går bra.
Svar: Olika shuntar fungerar på olika sätt. Finns det filtrationsblåsa ska man helst undvika området vid injektion
Svar: Det finns ingen evidens om en trygg trycknivå inför injektion. Det är vanligt praxis att injicera vid tryck <30mmHg och i annat fall ordinera premedicinering. Detta med tanke på risk för symptomgivande tryckstegring post IVT.
Svar: Ja, det kan vara så. Bekräftar man progress utan att man kan förklara detta med tryckläget bör man ta hänsyn till trycktoppar vid injektion.
Svar: Nej, om patienten inte har symptom. Trycket normaliseras som regel 30-60min efter injektion oavsett injektionsvolym eller glaukomdiagnos. Trycktoppen kan vara högre och/eller tryckstegringen kvarstå längre i genomsnitt hos glaukomögon.
Svar: Trycksänkande behandling inför IVT skall övervägas vid glaukomprogress som inte kan förklaras av tryckläget i övrigt. I praktiken är det endast ett väldigt begränsat antal fall där premedicinering med Iopidine blir aktuell.
