Svar: Nej, vi behöver inte vänta med intravitreal anti-VEGF-behandling.

Motivering: Systemisk användning av anti-VEGF-läkemedel för cancerbehandling medför risk för systemisk hypertension samt kardiovaskulära händelser såsom TIA, stroke, hjärtinfarkt. I godkännandestudierna för anti-VEGF för ögonsjukdomar har genomgången stroke, hjärtinfarkt, förekomst av oreglerad hypertoni eller diabetes varit exklusionskriterium och det har därför funnits begränsad information om anti-VEGF-behandling till patienter med dessa tillstånd. Nyare stora real-world studier och meta-analyser har inte kunnat påvisa någon ökad risk för kardiovaskulära händelser vid intravitreal anti-VEGF-behandling för ögonsjukdomar. Mot bakgrund av detta rekommenderas fortsatt anti-VEGF-behandling även till patienter med nyligen genomgången stroke eller hjärtinfarkt förutsatt att patientens allmäntillstånd medger det. Ett uppehåll i ögonbehandlingen på 3 mån kan göras om det inte äventyrar ögonsjukdomen.

Svar: Nej, vi behöver inte vänta.

Motivering: Se ovan.

Svar: Ja, vi kan ge injektion. Det finns ingen påvisad koppling till ökad endoftalmitrisk.

Motivering: I en prospektiv fall-kontroll-studie från Storbritannien undersöktes riskfaktorer för endoftalmit efter intravitreal injektion. Pågående antibiotikabehandling för UVI/bensår var ingen identifierad riskfaktor.

Svar: Vid trombocytopeni har man påvisat stor risk för retinala blödningar vid trombocytnivåer <20 x109/l. Vid trombocytnivåer >50 x109/l rekommenderas inga särskilda åtgärder inför annan kirurgi.

Motivering: Vid trombocytnivå <20 x109/l bör man därför överväga infusion av trombocyter innan intravitreal injektion för att minska risk för subkonjunktival, glaskropps-eller suprakoroidal blödning. Vid trombocytnivå 20–50 x109/l bör man vara extra försiktig vid injektion med så lite manipulation av ögat som möjligt. Vid trombocytnivå >50 x109/l behöver inga särskilda åtgärder vidtas.

Svar: Nej, man får injicera även vid kortare intervall än 4v. Ingen risk för komplikationer.

Svar: Ja, fast det är ytterst sällan aktuellt. Studier påvisar inga risker med samtidig behandling med Ozurdex och anti-VEGF.

Svar: I den prospektiva fall-kontroll-studien från Storbritannien där riskfaktorer för endoftalmit efter intravitreal injektion undersöktes fann man att blefarit var en riskfaktor. I en annan retrospektiv fall-kontroll-studie från USA identifierades 27 endoftalmitfall av 27 736 IVT. I de fall som var odlingspositiva påvisades stafylokocker och streptokocker i odling, endast i ett fall påvisades enterokocker. Blefarit är en kronisk ögonlocksinflammation med hög prevalens i åldersgruppen av patienter som erhåller injektionsbehandling. Det finns 10 gånger fler bakterier på ögonlocken av blefaritpatienter jämfört med kontrollgruppen. Patienter med blefarit kan utveckla en sekundär inflammatorisk konjunktivit som inte alltid medför ökad bakteriell belastning. Man ska vara försiktig med ögonlocken och ögonfransarna vid injektion. Det är viktigt att undvika onödiga manipulationer, tryck på ögonlockskanten (förberedelse) och framför allt kontakt av nålen med ögonfransarna. Patienter med blefarit bör få noggrann information om egenvård men antibiotikabehandling behövs inte inför injektion. Den ökar risken för utveckling av resistenta stammar vid eventuell endoftalmit. Vid misstanke om aktiv bakteriell konjunktivit rekommenderas antibiotikabehandling i en vecka.

Svar: Om det handlar om internt hordeolum (värk, svullnad mm) då ska man skjuta upp injektionen tills infektionen läkt ut. Chalazion (kronisk granulomatös steril inflammation) utgör inte hinder för injektion däremot. Det gör inte ont och det finns ingen ökad bakteriell belastning.

Svar: Nej hålduk påverkar inte risken för endoftalmit. Men hålduken kan underlätta så att injektören kan manipulera patientens huvud utan att bli osteril.

Svar: Det är visat att användning av munskydd på patient och behandlare inte påverkar risken för injektionsrelaterad endoftalmit. Wen et al har dock visat att användning av munskydd eller tystnad minskar andelen odlingspositiva plattor vid simulering av injektion. Eftersom det är svårt att undvika prata under ingreppet rekommenderas användning av munskydd.

Svar: Nej, man behöver inte förflytta konjunktiva.

Motivering: I en fall-kontrollstudie från USA där 23 endoftalmiter från 27 736 IVT analyserades påverkade förflyttning av konjunktiva inte risken för endoftalmit. Blodiga tårar efter en stor stickblödning är vanligare om man inte förflyttar konjunktivan men ändå inget allvarligt.

Svar: En studie har visat kontaminering av membranet vid rutin hantering av vialer. Å andra sidan när vialer hade stått med lock på i luft kontaminerad med E.coli aerosoler var inga odlingar tagna på membran på vialen positiva. Vi rekommenderar att man spritar av membranet innan man drar upp läkemedel även om risken för kontaminering verkar vara extremt låg.

Svar: Ju mindre är nåldiametern (Gauge) desto mindre viktigt är det att variera insticksställe. Således bör man endast ta hänsyn till detta vid injektion av Ozurdex. Det finns anekdotiska fall med öppetstående skleral tunnel efter avlägsnande av nålen (Ozurdex).

Svar: Det beror på koncentrationen. 2 droppar povidon 5% räcker så att man inte behöver droppa igen innan man injicerar. Använder man lägre koncentration (t.ex. 1%, 0,5%) för att minska på biverkningar (skav, irritation mm) då är det viktigt att fylla på med povidon om det har gått lång tid efter första droppen. för att läkemedlet bryts ned. Lägre koncentrationer har högre/snabbare bakteriedödande aktivitet men effekten avtar framför allt vid hög initial bakteriell belastning.

Svar: Man behöver vänta minst 30 sekunder. I en studie där odlingsprover från konjunktiva togs olika lång tid efter povidonadministrering kunde man visa att effekten av povidone kom efter 30 sekunder.

Svar: Man behöver inte skölja bort povidonet men sköljning minskar biverkningar avsevärt. Andel patienter som har så mycket besvär att de tar kontakt med sjukvården är liten varför det inte rekommenderas som standardrutin. Det kan dock vara bra som rutin innan man byter till annat antiseptiskt medel (t.ex. klorhexidin) på grund av biverkningar med povidon.

Svar: Ja, det kan man. ”Jodallergi” finns inte. Jod är inte allergenen vid allergi mot skaldjur eller joderade kontrastmedel. Det är känt att povidon kan orsaka kontaktdermatit. Inga fall av anafylaktisk reaktion mot joderad povidon har beskrivits.

Svar: Om patienten har kvarstående besvär med skav och irritation som fortsätter dagen efter injektionen trots sköljning ska man överväga att byta till klorhexidin. Vid allvarlig kontaktdermatit ska man byta på en gång.

Svar: Absolut. Inte samma dag efter injektion dock.

Svar: Dagen efter injektionen.

Svar: Ja, man kan leva som vanligt efter en injektion. Det finns ingen evidens för att bad, träning eller bastning ökar risken för endoftalmit. Mekanismen vid IVT-relaterad endoftalmit är infektion genom direkt inokulering av bakterier vid injektionen (antingen kvar på konjunktivala ytan trots antisepsis eller efter kontakt med ögonfransarna) varför det är annan flora än vid endoftalmiter efter kataraktoperationer och huvudsakligen hudflora.

Svar: Våra rekommendationer ska följa Transportstyrelsens regelverk. Observera att nya regler gäller från 2025-02-01.

Svar: Man bör undvika manipulation av ögat första veckan efter kataraktoperation för att minska på endoftalmitrisken. Efter första veckan har snittet läkt men man ska ändå undvika för hårt tryck på ögat som kan ”öppna” ett osuturerat snitt. Generellt är det alltid bäst att injicera innan eller i samband med operation men desto viktigare om man använder InVitria eller liknande.

Svar: Se ovan

Svar: Man behöver inte mäta ögontrycket inför varje injektion som rutin.

Svar: Glaukomkirurger rekommenderar att undvika sticka i blåsan/shunten. Användning av InVitria går bra.

Svar: Olika shuntar fungerar på olika sätt. Finns det filtrationsblåsa ska man helst undvika området vid injektion

Svar: Det finns ingen evidens om en trygg trycknivå inför injektion. Det är vanligt praxis att injicera vid tryck <30mmHg och i annat fall ordinera premedicinering. Detta med tanke på risk för symptomgivande tryckstegring post IVT.

Svar: Ja, det kan vara så. Bekräftar man progress utan att man kan förklara detta med tryckläget bör man ta hänsyn till trycktoppar vid injektion.

Svar: Nej, om patienten inte har symptom. Trycket normaliseras som regel 30-60min efter injektion oavsett injektionsvolym eller glaukomdiagnos. Trycktoppen kan vara högre och/eller tryckstegringen kvarstå längre i genomsnitt hos glaukomögon.

Svar: Trycksänkande behandling inför IVT skall övervägas vid glaukomprogress som inte kan förklaras av tryckläget i övrigt. I praktiken är det endast ett väldigt begränsat antal fall där premedicinering med Iopidine blir aktuell.

[1] Chong DD; Maatouk CH, Markle J, Shaia JK, Singh RP, Talcott KE. Cardiovascular risk in anti-VEGF treatment of neovascular age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol 2024 Jun 1:S0008-4182(24)00153-4. doi: 10.1016/j.jcjo.2024.05.013

[2] Lai JYM, Riley DR; Anson M, Henney A, Cuthbertson DJ, Herney A, Cuthbertson DJ, Hernadez G, Austin P, Lip GYH, Zhao SS, Jackson TL, Nabrdalik K; Alam U. Cardiovascular outcomes with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy in patients with diabetes: a real-world data analysis. Diabetes Ther 2024;15:833-842.

[3] Jhaveri A, Balas M, Khalid F, Mihalache A, Popovic MM, Kertes PJ, Muni RH. Systemic arterial and venous thrombotic events associated with anti-vascular endothelial growth factor injections: a meta-analysis. Am J Ohthalmol 2024;262:86-96.

[4] Roh M, Tesfaye H, Kim SC, Zabotka LE, Patorno E. Cardiovascular and mortality risk with intravitreal vascular endothelial growth facor inhibitors in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmol Retina 2022; 6:1145-1154

[5] Brown DM, Nguyen QD, M DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, Schlottmann PG, RUndle AC, Zang J, Rubio R, Adamis A, Ehrlich JS, Hopkins JJ, RISE and RIDE Research group. Long-term outcomes of ranibizumab therapy for diabetic macular edema: the 36-month results from two phase III trials RISE and RIDE. Ophthalmology 2013;120:2013-2022.

[6] Lyall DAM, Tey A, Foot B, Roxburgh STD, Virdi M, Robertson C, MacEwen CJ. Post-intravitreal anti-VEGF endophthalmitis in the United Kingdom: incidence, features, risk factors and outcomes. Eye 2012;26:1517-1526

[7] Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol 2001; 67:238

[8] Saadé MC, Haddad FG, Sukkarieh G, Mechleb N, Waked N. The role of funduscopy in severe thrombocytopenia: a prospective study. Transf Clin Biol 2022;29:138-140

[9] Br Society for Haematology. Guidelines for the use of platalet transfusion. Br J Haemotol 2003;122:10-23

[10] Mehta H, Hennings C, Gillies MC, Nguyen V, Campain A, Fraser-Bell S. Anti-vascular endotheliar growth factor combined with intravitreal steroids for diabetic macular oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD011599. DOI: 10.1002/14651858.CD011599.pub2.

[11] Shah CP, Garg SJ, Vander JF, Kaiser RS, Haller JA. PIE study team. Outcomes and risk factors associated with endophthalmitis after intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents. Ophthalmology 2011;118:2028-2034.

[12] Zhu M, Cheng C, Yi H, Lin L, Wu K. Quantitative Analysis of the Bacteria in Blepharitis With Demodex Infestation. Front Microbiol. 2018 Jul 31;9:1719

[13] Phasukkijwatana N, Jongpipatchai R, Phuksapaisalsilp P, Pharkjaksu S, Ngamskulrungroj P, Prakhunhungsit S. Effect of fenestrated sterile drape and face mask on bacterial dispersion toward the periocular area during intravitreal injection. Sci Rep 2023;13:9878. Doi:10.1038/s41598-023-37091-3.

[14] Writing committe for the post-injection endophthalmitis study group. Patel SN, Tang PH, Storey PP, Wolfe JD, Fein J, Shah SP, Chen E, Abbey A, Ferrone PJ, Shah CP, Liang MC, Stem MS, Kahn MA, Yonekawa Y, Garg SJ. The influence of universal face mask use on endophthalmitis risk after intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections. Ophthalmology 2021;128:1620-1626.

[15] Wen JC, McCannel CA, Mochon AB, Garner OB. Bacterial dispersal associated with speech in the setting of intravitreous injections. Arch Ophthalmol. 2011 Dec;129(12):1551-4

[16] Hilliard JG, Cambronne ED, Kirsch JR, Aziz MF. Barrier protection capacity of flip-top pharmaceutical vials. J Clin Anesth. 2013 May;25(3):177-80

[17] Berkelman RL, Holland BW, Anderson RL. Increased bactericidal activity of dilute preparations of povidone-iodine solutions. J Clin Microbiol. 1982 Apr;15(4):635-918.

[18] Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, Elton RA, McLean J, Schmidt U, Kelkar R, Dhillon B. Comparison of 5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol. 2003 Feb;87(2):163-7

[19] Friedman DA, Mason JO, Emond T, McGwin G. Povidone-iodine contact time and lid speculum use during intravitreal injection. Retina 2013;33:975-981

[20] Wykoff CC, Flynn HW, Jr, Han DP. Allergy to povidone-iodine and cephalosporins: the clinical dilemma in ophthalmic use. Am J Ophthalmol. 2011;151(1):4–6

[21] Coakley FV, Panicek DM. Iodine allergy: an oyster without a pearl? AJR Am J Roentgenol. 1997;169(4):951–952

[22] Wykoff CC, Flynn HW, Jr., Rosenfeld PJ (2011) Prophylaxis for endophthalmitis following intravitreal injection: antisepsis and antibiotics. Am J Ophthalmol 152(5):717–719

[23] Oakley C, Allen P, Hooshmand J, Vote BJT. Pain and antisepsis after ocular administration of povidone-iodine versus chlorhexidine. Retina 2018;38:2064-2066.

[24] Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. https://www.transportstyrelsen.se

[25] Eadie BD, Etminan M, Carleton BC, Maberley DA, Mikelberg FS. Association of Repeated Intravitreous Bevacizumab Injections With Risk for Glaucoma Surgery. JAMA Ophthalmol. 2017 Apr 1;135(4):363-368

[26] de Vries VA, Bassil FL, Ramdas WD. The effects of intravitreal injections on intraocular pressure and retinal nerve fiber layer: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2020 Aug 6;10(1):13248

[27] Agra LLM, Sverstad A, Chagas TA, Araújo RH, Oliveira LG, Kristianslund O, Petrovski G, Maia M, Moe MC, Jørstad ØK, Melo GB. Accuracy, Precision, and Residual Volume of Commonly Used Syringes for Intravitreal Injections and the Impact on Intraocular Pressure. Ophthalmol Retina. 2023 Oct;7(10):892-900

[28] Kim JE, Mantravadi AV, Hur EY, Covert DJ. Short-term intraocular pressure changes immediately after intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor agents. Am J Ophthalmol. 2008;146(6):930-4.e1